Борьба с туберкулезом в Кыргызстане: кто кого?

Помогли ли Кыргызстану в этой борьбе рекомендации ВОЗ?

В начале декабря в Бишкеке состоялся масштабный международный симпозиум по вопросам туберкулеза (ТБ). Цель его, по задумке организаторов, – во-первых, обратить внимание на критичность ситуации с этим опасным заболеванием, во-вторых, создать платформу для обмена опытом врачей региона Центральной Азии, познакомиться с выводами экспертов мирового уровня и поддержать комплексный подход к пациентам с этим опасным заболеванием. Обсудить проблему прибыли специалисты из стран Центральной Азии и СНГ, Кавказа и Европы.

Ежегодно от туберкулеза в мире умирают более 64 тысяч детей, что ставит эту болезнь одной из первых среди главных причин детской смертности. Но и эта цифра считается заниженной из-за неэффективных диагностических тестов и отсутствия (недостаточности) диагностики в некоторых странах.



«Врачи без границ» на переднем плане борьбы

Большую помощь в сокращении размеров этого заболевания кыргызстанцам оказывает независимая международная некоммерческая медицинская гуманитарная организация «Врачи без границ» (Medecins sans frontiers (MSF).Она реализует проекты по борьбе с туберкулезом в Восточной Европе, Центральной Азии, Африке (более чем в 60 странах мира) в тесном сотрудничестве с местными минздравами. Кроме фактической помощи, MSF ведет и большую информационную работу, чтобы привлечь внимание общественности к кризисным ситуациям, одной из которых, вне сомнения, является рост туберкулеза в мире.

В 2011 г. в проектах MSFпрошли лечение в 39 странах мира 26600 больных. Отметим, что 80 % средств организация получает от частных пожертвований, остальное – от международных агентств и правительств стран пребывания.

В Кыргызстане за 9 мес. 2012 г. общее число первично выявленных больных ТБ составило 4314 человек, из них взрослых – 3604, детей – 485, подростков– 225. В пенитенциарной системе за три квартала т.г. выявлено 110 первичных больных с палочкой Коха (возбудителя болезни).

Нашей стране помогают бороться с туберкулезом, кроме учреждений отечественного здравоохранения (с их совсем незначительным финансированием из госбюджета) также MSF, Глобальный фонд по борьбе с туберкулезом, малярией и ВИЧ-инфекцией и Проект «Hope». Работа MSF стартовала в Кыргызстане с 2006 г., когда был заключен меморандум о партнерстве между Госслужбой исполнения наказаний при Правительстве КР (ГСИН КР), Минздравом республики и MSF. Тогда речь шла о мероприятиях по контролю за туберкулезом лишь в пенитенциарных учреждениях. С 2011 г. спектр действий расширился и охватывает проект по лекарственно-устойчивым формам ТБ, в частности, в пилотном Кара-Суйском районе Ошской области. Предусматривает MSF и помощь в чрезвычайных ситуациях – «Врачи без границ» оказывали ее народу Кыргызстана в апреле-июне кризисного 2010 г. Стоит подчеркнуть, что по первому проекту – в колониях и тюрьмах – врачи организации не только помогают в выявлении случаев заболеваний и повышают доступ к качественному лечению, но и ведут большую информационную кампанию в системе наказаний, помогают в ремонте и строительстве больниц и медблоков, а также оказывают помощь вылеченным пациентам в реабилитации после выхода на свободу.

Говорит Григор Симонян, глава Миссии MSFв Кыргызстане: «Мы видим изменения в подходе к лечению больных туберкулезом в регионах. Важно лечить не болезнь, а рассматривать проблемы пациента в целом. Нам нужно удовлетворять нужды больных, их психосоциальные потребности, а также лечить сопутствующие заболевания. Просто предоставления нужных лекарств недостаточно».



Ошская область как серьезный фактор риска

Проект по лекарственно-устойчивому туберкулезу и ТБ/ВИЧ в Кара-Суйском районе Ошского региона начался после проведенной в 2010-2011 гг. оценки потребностей района в этой помощи. Район густо населен, и оказалось, что по ТБ там отмечена наибольшая заболеваемость, хотя и вся Ошская область неблагополучна в этом плане.

Как отмечал на старте пилотного проекта экс-глава Миссии MSF в Кыргызстане Тьерри Коппенс, «чтобы улучшить ситуацию, надо повысить число случаев выявления ТБ, как лекарственно-чувствительной, так и лекарственно-устойчивой форм, сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ. Подчеркну, что комплексная медпомощь предоставляется жителям Кара-Суйского района без дискриминации по стадии заболевания и их социального статуса. Это означает, что хроники-больные с ТБ имеют равный доступ к диагностике и лечению наряду со всеми больными, а наркотическая или алкозависимость, отсутствие жилья не послужат поводом для отказа в лечении».



Что новенького на фронте борьбы?

Среди новшеств, предлагаемых MSF, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, - переход к амбулаторной модели лечения и сокращенному сроку пребывания в стационаре. Второе новшество – улучшение диагностики ТБ у детей путем введения альтернативных методов, кроме флюорографии и анализа мокроты. Это лучший на сегодня, т.н. «золотой стандарт» - при котором образец мокроты посевается и исследуется на наличие микобактерий на протяжении нескольких недель. Но в ряде развивающихся стран, где действует MSF, внедряется новый метод диагностики, позволяющий получить результаты за два часа – тест Xpert MTB/RIF, основанный на молекулярных технологиях. Правда, его минусом является то, что для анализа нужна мокрота, которой у детей часто не бывает. Врачи неоднократно подчеркивают: существует острая необходимость в доступных и простых методах диагностики ТБ, для которых используются не мокрота, а кровь, моча или кал.

Практик свидетельствует: достижения есть! Но…

Как рассказал Абдуллаат Кадыров, и.о. гендиректора Национального центра фтизиатрии (НЦФ), основного партнера MSF, «ситуация с туберкулезом в республике остается напряженной. Но за последние 10 лет отмечена положительная тенденция как по заболеваемости, так и по смертности. В 2001 г. показатель заболеваемости в КР достиг 127 человек на 100 тысяч населения, а в 2011-м – 95 на те же 100 тысяч. Смертность же в 2001-м - в 13,5 случаях на 100 тысяч, а спустя 10 лет – в 8,4 случаях».

Поясняет Олександр Тельнов, консультант по туберкулезу международной независимой некоммерческой медицинской гуманитарной организации «Врачи без границ»: «Большинство постсоветских стран СНГ (14 из 15) входят в лист 27 стран мира с высокой распространенностью устойчивого ТБ, ситуация в них похожа. Во всех постсоветских странах с советского периода существовала серьезная система контроля ТБ. И она в принципе продолжает действовать, сохраняя старые подходы. Между тем в мире подходы к лечению туберкулеза во многом изменились, поскольку появились лекарственно-устойчивые формы ТБ. Нужны новые лаборатории, обученный персонал, новые технологии, снабжение реагентами. В Кыргызстане на сегодня две таких лаборатории. Но стоимость одного анализа очень, крайне дорога. Стоит также сказать, что если полное излечение обычной формы ТБ требует нескольких месяцев и лекарства из четырех составляющих, то для устойчивой формы надо два года и дорогостоящие препараты, больной должен принимать по 12 таблеток в день в течение двух лет, не считая инъекций».



Мухтар уже здоров

Рассказывает врач-фтизиатр из Ошской области Назгуль Самиева: «Представляю вам нашего пациента Мухтара, 44 лет, больного ТБ из г. Кара-Суу, работника культурно-просветительной сферы. В 2011 г. он обратился в Ошскую областную больницу после того, как его самочувствие резко ухудшилось. Там поставили диагноз: эхинококкоз легких. Через неделю оперировали, но состояние его не улучшилось. Больной считает, что его неправильно оперировали, т.к. обычно после такой операции больные выписываются через две недели, а ему пришлось лежать три месяца, в течение которых становилось не лучше, а хуже – стал уменьшаться вес (с 67 до 45 кг). Больного выписали домой без надежды на выздоровление. Затем он обратился в Ошский областной центр борьбы с туберкулезом, где после анализа мокроты был поставлен диагноз: открытая форма легочного ТБ. Мухтар находился в больнице около года, операционная рана не заживала, врачи расписались в своей беспомощности и выписали его. Пробыв дома месяц, он вновь обратился в Ошский областной диспансер, после чего потихоньку лечение стало приносить результаты – вес стал расти. Но тем временем у него появилась лекарственно-устойчивая форма ТБ и ему рекомендовали обратиться в Бишкекский НЦФ. Не имея на это средств, в марте т.г. пациент обратился в Кара-Суйскую больницу, где к тому времени начали работать «Врачи без границ». Предложенное лечение дало результаты, сейчас больной весит 87 кг, находится на амбулаторном лечении, результаты на ТБ – отрицательные. Мухтар надеется, что болезнь наконец совсем отступила, и уверен, что его дети станут врачами.

Мигранты и туберкулез

Еще одна из главных проблем в эпидемии туберкулеза – мигранты. Давно стало поводом поспорить, сколько же гастарбайтеров из Кыргызстана трудятся на просторах России и Казахстана. Цифры разнятся от 300 тысяч до полутора миллионов. В числе последних – и принявшие гражданство сопредельных стран, и сезонные рабочие, и вахтовики. Но всех их объединяет одно – отсутствие надлежащего контроля за своим здоровьем, в результате картинку по ТБ в республике существенно портят возвращающиеся на родину мигранты.MSF, как подчеркнул Г.Симонян, рассматривает проблему ТБ более глобально – лечить надо всех. И одинаково качественно.

По данным профессора А.Кадырова, число больных ТБ среди внешних мигрантов растет с каждым годом: «Если в 2010 г. мы зарегистрировали ТБ у 430 больных, находящихся за пределами, в 2011 г. число заболевших увеличилось до 550 человек. К сожалению, у 70 % среди них - лекарственно-устойчивая форма. И это основная проблема по всему миру. По данным НЦФ, требуется 4,5 тыс. долларов на весь курс лечения (от 24 до 36 месяцев) для больных с устойчивой формой ТБ. В Европе же выделяется на лечение таких больных от 10 до 20 тыс. долларов. Хороший вопрос - откуда деньги? У нас 99 % случаев лечения всех форм ТБ обеспечивается международными донорскими организациями. У государства денег нет».



Считать ли рекомендации ВОЗ директивой?

Одним из дискуссионных в республике продолжает оставаться вопрос об отмене с 2001 г. сплошного флюорографического обследования, по рекомендации ВОЗ. Идея, на первый взгляд, вроде бы была неплохая – сократить в небогатой стране немалые расходы на содержание аппаратуры, штата обслуживания, оплату электроэнергии, расходных материалов всех флюорографических установок. Вместо этого ВОЗ рекомендовал диагностику ТБ сконцентрировать на трехкратной сдаче мокроты на бактериоскопию у пациентов с подозрительными симптомами. В результате в последующие годы в стране был отмечен взлет заболеваемости ТБ, который за десятилетие удалось несколько снизить.

Если в 2000 г., по данным инфоцентра НЦФ КР, всего больных ТБ (всех категорий – первично выявленных, рецидивных, находящихся в диспансерах и на амбулаторном лечении) насчитывалось 17780 человек, то в 2011-м их было 9323.

По этому поводу профессор А. Кадыров поясняет: «Действительно, удалось снизить расходы на флюорографию. Выявляемость при этом способе была очень низкая. Но недавно в кыргызском парламенте также шел разговор, не ввести ли обратно флюоро-обследование.При наличии пороговой заболеваемости 150 человек на 100 тысяч, действительно, рекомендуется вернуться к прежнему методу. Но у нас в среднем по республике, как я уже говорил, сейчас 95 случаев на 100 тысяч. Хотя, скажу честно, есть районы, где этот показатель очень высок, например, в Чуйской области он очень отличается - за 2011 г. число случаев первичной заболеваемости в г. Токмак составило 170 случаев на 100 тысяч, в Кеминском районе – 158, а в Иссык-Атинском – 98 на 100 тысяч. А так не может быть.Недавно и в Минздраве говорили об этом. Чтобы прийти к единому мнению, мы хотим в пределах одного района провести сплошную туберкулинодиагностику и флюоро-обследование. Исходя из результата (через 1,5-2 года), и решим, отменять ли рекомендацию ВОЗ».

Эксперт MSF О.Тельнов уверял журналистов, беседуя о ТБ, симпозиуме и стратегии «Врачей без границ», что сплошная флюорография отменена во всех странах. Правда, честно добавил: кроме России. Добавим, что российская медицина продолжает следить за здоровьем населения, сейчас - уже путем электронных флюорографов, с моментальным выведением снимка на экран монитора компьютера и минимальным облучением пациента. И эффективность результатов такого метода очень высока. Отменять его пока никто не собирается.

Что касается неоднократной сдачи мокроты и первичного выявления ТБ - Минздравом ответственность за добросовестность пациента при этом возложена на Центры семейной медицины, семейных врачей, т.е. на первичное медобслуживание.

В заключение стоит подчеркнуть, что в Кыргызстане есть немало высокопрофессиональных врачей, которые уверены, что не стоит во всех случаях и безоглядно (т.е. бездумно) уповать на рекомендации ВОЗ и тут же бежать их внедрять. Как правило, эти «советы» носят усредненный характер и не учитывают (да и не могут учесть, и не должны) особенностей каждой страны, в частности, из разряда развивающихся. И при желании слепо уповать на рекомендации ВОЗ в чем-нибудь сэкономить кыргызстанским чиновникам от медицины следовало бы вспомнить бессмертный постулат: «Не навреди!». В данном случае – своему народу в борьбе с туберкулезом.

Текст: Елена МЕШКОВА, независимый журналист, Бишкек, Кыргызстан.

Памятка для всех!

Туберкулезу подвержены люди всех возрастов, но наиболее опасен он для имеющих ослабленный иммунитет, в том числе ВИЧ-инфицированных лиц. Чаще всего это инфекционное заболевание поражает легкие, но может (хотя и реже), затрагивать другие органы и системы – лимфоузлы, почки, кости, мозг, суставы и др. (т.н. внелегочный ТБ).

ТБ распространяется через воздух при кашле и чихании человека с нелеченным легочным ТБ. Риск заражения повышается при длительном контакте с больным открытой формой болезни.

Основные симптомы – кашель более двух недель, повышение температуры тела, ночной пот, усталость, снижение массы тела. Но на ранних стадиях явные симптомы могут долго не проявляться.

Заразным человек с ТБ легких остается в течение нескольких недель с начала надлежащего лечения. Он должен прикрывать рот и нос при кашле и чихании. Больные с внелегочной формой инфекцию не распространяют.

Предупредить распространение ТБ помогает законченный полный курс стандартного противотуберкулезного лечения.

Множественный лекарственно-устойчивый ТБ – самая опасная форма болезни, потому что не поддается воздействию обычных препаратов. Такие штаммы туберкулезных палочек (бактерий) могут расти и размножаться даже при лечении противотуберкулезными препаратами. Лекарственная устойчивость может развиваться при неправильном назначении или непостоянном приеме лекарств.